19 Sep 2019

En minuciosa nota editorial el intendente de Trenque Lauquen demanda cambios en el sistema de copartipación municipal

El intendente municipal de Trenque Lauquen, doctor Miguel Fernández, que conforma con otros pares de la provincia un grupo que analiza el sistema de distribución de los fondos provinciales (coparticipación), se refirió al tema en una extensa nota que se publica en el diario La Opinión

El intendente municipal de Trenque Lauquen, doctor Miguel Fernández, que conforma con otros pares de la provincia un grupo que analiza el sistema de distribución de los fondos provinciales (coparticipación), se refirió al tema en una extensa nota que se publica en el diario La Opinión (único medio versión papel en la ciudad) y a través de la página que el mismo medio poseé en internet: laopinion.com.ar.

Mapa político provincia de Buenos Aires

La nota, extensa, pero muy ilustrativa para quienes siguen de cerca el andamiaje del funcionamiento municipal, como así también para quienes desean conocer como llegan los recursos que recauda la provincia a los diferentes distritos lleva por título:

EL MODELO DE REPARTO DEL DINERO A LOS MUNICIPIOS ESTA MAL ORIENTADO

La forma en que el dinero de los recursos provinciales se distribuye entre los municipios está  mal orientada. Se detuvo en el tiempo. Aquello que hace muchos años parecía bueno, hoy quedó totalmente fuera de foco: Premia lo que no habría que castigar y desalienta lo que debería estimular.

El método en que se comparten los recursos “coparticipables” tiene su origen hace más de tres décadas, en una ley (10559) de 1987 en la que se establecen tres regímenes de reparto.

  1. Régimen  “General”. Distribuye 58% del total del dinero y abarca tres conceptos.
  2. Cantidad de habitantes del municipio respecto del total provincial (62%).
  3. Cantidad de hectáreas de superficie del municipio respecto a la superficie total de la Provincia (15%).
  4. Inversa de la capacidad contributiva del distrito respecto al total provincial (23%).
  • Régimen “Salud”. Reparte 37% del total del dinero y contiene cinco puntos.
  • Cantidad de establecimiento sin internación -por ej. Centros de Salud- (10%).
  • Cantidad de egresos “hospitalarios” -o sea Alta de Pacientes (10%).
  • Cantidad de consultas médicas hospitalarias o en Centros de Salud (25%).
  • Cantidad de pacientes/día (de estadía en el hospital de todos los pacientes internados en el año) (20%).
  • “Producido resultante”. Tiene que ver con la cantidad total de camas del distrito, nivel de complejidad del hospital de mayor envergadura (cuando hay varios en el distrito) y porcentaje de ocupación (deriva de camas disponibles anuales y cantidad de pacientes/día). Este indicador se lleva el 35% del total del Régimen de Salud..
  • Régimen “Acción Social”. Comparte 4,87%-
Mapa económico provincia de Buenos Aires

De esto deriva que cada indicador reparte del total

VARIABLE %
Población 35,96%
Inversa de Capacidad Contributiva 13,34%
Producido Resultante 12,99%
Consultas 9,28%
Superficie 8,70%
Pacientes/Días 7,43%
Régimen Social 4,87%
Egresos 3,71%
Nº Establecimientos 3,71%
100,00%

Así es que 100% del dinero se reparte entre los municipios de acuerdo a estos tres regímenes y a sus indicadores, que son nueve.

Queda en evidencia que lo que más distribuye es la cantidad de habitantes por distrito. La inversa de la capacidad contributiva reparte más dinero entre los municipios con menor capacidad de contribución -o “menos ricos”- y en igual porcentaje la complejidad del hospital y su rendimiento (insisto, pésimamente alineado).

También es importante entender que el dinero a distribuir corresponde al Presupuesto Provincial que, a su vez en parte, deriva del Presupuesto Nacional, ya que también la Nación comparte con cada provincia según un coeficiente distinto para cada uno de ellas.

En segundo lugar es necesario aclarar que el dinero a repartir es uno solo y cuando algún municipio “gana”, otro necesariamente “pierde”,  salvo que los indicadores de resultados nunca cambien. Si eso fuera así, no habría que medir ni informar nada. Todos los municipios recibirían el mismo porcentaje cada año.

Las preguntas serían entonces qué porcentaje debería recibir cada municipio. Sobre qué criterio de distribución. Y cuál sería el principio más equitativo o justo.

Si el dinero se repartiera solo por cantidad de habitantes (Conurbano vs. Interior), recibirían más plata el distrito de La Matanza que el de Trenque Lauquen.

Mapa político 4ta sección electoral

En cambio si se distribuyera por superficie (Interior vs. Conurbano) se beneficiaría más Trenque Lauquen que La Matanza.

Este es el motivo por el cual se incluyeron en esa ley varios criterios de distribución -una verdadera fórmula polinómica ponderada- para “tratar” de repartir mejor y más equitativamente.

El “problema” es que el Régimen de Salud de hace 32 años privilegiaba la atención de la enfermedad y es por eso que se prioriza la complejidad y la cantidad de camas, de internaciones y de días de internación. Pero el tiempo pasó y ese paradigma mutó: Hoy muchos factores que tienen un impacto económico importante en el gasto en Salud de los municipios están vinculados con la prevención para evitar la enfermedad (por ejemplo, educación para la salud, vacunación) y  en asegurar el acceso al sistema sanitario a través de la atención primaria. Dicho de manera simple y sintética: A evitar enfermarse en la medida de lo posible.

Es obvio que siempre habrá que atender a la enfermedad y que eso requiere mucha tecnología, tratamientos costosos y recursos humanos cada vez más calificados. Pero no hay disyuntiva. No es solo atender la enfermedad ni únicamente prevenir. Es necesario atender las dos esferas y es ahí, justamente, donde hoy la Ley 10559 es deficiente. Falla en cómo entender el proceso de distribución de recursos para atender todas las demandas.

Ministerio de Economía de la provincia de Buenos Aires

Un problema central es que todos tienen parte de razón y eso dificulta la discusión y, por ende, la posibilidad de cambio. Los Intendentes, más allá de su pertenencia política partidaria, tienen “miedo” de discutir el y se limitan a buscar agua para sus molinos. Por caso, los del Conurbano pugnan para que se premie más la cantidad de habitantes; los del interior, la cantidad de hectáreas; los que tienen mucha atención primaria y carecen de hospital municipal -Mar del Plata, Junín, 9 de Julio, Saladillo, por citar algunos-, las “consultas médicas” o la cantidad de CAPS; y los que tienen Hospitales Municipales “complejos” –es nuestro caso-, que se pondere mejor el nivel de complejidad y la cantidad de producción hospitalaria.

Esta disputa es legítima. Cada intendente trata de defender los recursos derivados de la Provincia. Sin embargo lo que debe analizarse son cuáles serían los criterios “más justos” para todos.

La Gobernadora está interesada en modificar este régimen arcaico, mal orientado y con un alto grado de exposición al fraude por posible falseo de declaraciones juradas de rendimientos de los sistemas de salud municipales. Los Intendentes ya aprendieron a ver cómo funciona el sistema. Pero no puede ser esta una carrera de “mentirosos”, Y salta a la vista que el sistema es difícil de controlar y auditar.

El tema es complejo y requiere profundidad de análisis, y su estudio me ocupa desde mi época de concejal, ahora como Intendente, en mi rol de político y también como médico acostumbrado a administrar recursos en salud.

Fernández, Miguel – Conferencia de Prensa – Tasas (archivo)

Desde allí ofrecí mi colaboración y aporte a la Provincia para corregir defectos básicos del sistema actual y progresar en una modificación de fondo a futuro, realizando ajustes y cambios paulatinos, no bruscos.

En ese sentido considero prioritario proceder a:

  1. Recategorizar todos los Hospitales Municipales -verificar camas declaradas vs. reales;  complejidad de servicios; recursos humanos acordes a las instalaciones declaradas; porcentaje de especialidades; porcentaje de enfermería profesional; funcionamiento de comités; calidad de registros y de resultados de atención; cantidad de médicos de Guardia activa; y calidad del sistema de atención de emergencias, entre otros-. Existen Normas de Categorización de Establecimientos de Salud (Nacionales e Internacionales) que aseguran imparcialidad y objetividad.
  • Dejar de contar las camas de los Hogares y Residencias de Adultos Mayores como camas de internación, y con ello los Pacientes/ Días como personas “enfermas”.
  • Auditoría de registro de declaraciones juradas de rendimiento hospitalario. Existen tasas de rendimiento promedio. Por ejemplo, cantidad de consultas por habitante, de egresos por habitante, de días de estada promedio. Cuando un Municipio supere los promedios debe ser auditado en terreno, y de constatarse falsedad de las declaraciones, penado de manera ejemplificadora.
  • La inversión en salud debe encuadrarse dentro una programación provincial de regionalización por niveles de complejidad creciente. Es la Provincia la que debe orientar la inversión municipal para lograr mayor eficiencia en la inversión y que abastezca a una región programática. En lo personal, creo en la regionalización de servicios y no en la provincialización de establecimientos.
  • Promover un sistema de incentivos progresivo que oriente la inversión a la Atención Primaria de la Salud y a la prevención de la enfermedad. Esta política no solo tiene que definir incentivos (el Programa SUMAR es un ejemplo positivo) sino también indicadores de impacto. Cada peso que se invierte debe causar efecto en la calidad de vida y en la salud de la gente. Hoy en día el único subrogante de la atención primaria es la cantidad de establecimientos de salud sin internación (solo reparte 3,71% del total) y, en parte, la cantidad de consultas (no discrimina ni valora una consulta de primera vez que la de una receta, ni la complejidad de las situaciones –por caso, es lo mismo una consulta por angina que atender  a una persona víctima de violencia de género por primera vez-).
  • Deben agregarse a la fórmula polinómica conceptos orientados a la atención primaria de la salud y a la promoción de la salud (porcentaje de vacunación; cantidad de controles de niños sanos y de consultas en el embarazo; tasas de mortalidad materno infantil, de embarazo no deseado, de enfermedades inmunoprevenibles, de accidentes viales urbanos; existencia y funcionamiento de centros de atención de adicciones).

Huelga decir que cualquier cambio a la ley será complejo. Y también que muchos prefieren hoy seguir con este sistema por comodidad, por miedo o por complicidad. No obstante, si la Provincia decidiera establecer criterios claros -aún sin modificar la ley- y realizara un plan de control y auditoría, quizás el estado de “calma” mutaría en otro de “alerta”.

Cómo resolver la mejor alternativa, la más justa y equitativa orientada hacia los nuevos paradigmas en salud para los bonaerenses, será un tema técnico en el que los legisladores deberían pronunciarse sobre bases sólidas y profesionales, no acotados a la simple defensa de los intereses locales.

Los intereses locales de los municipios que pierdan coparticipación como consecuencia de un nuevo sistema deberán tener garantizada una compensación económica por una determinada cantidad de años previamente establecida y decreciente, a fin de permitir el rumbo de recursos a los nuevos incentivos.

Y es probable, además, que la Provincia deba financiar las grandes inversiones de tecnología y de infraestructura hospitalaria municipal para consolidar un criterio de regionalización más moderno y eficiente.

Pero es notorio que este modelo está agotado y no cumple con las expectativas de quienes administran recursos del Estado en beneficio de la gente. Y hay que cambiarlo. Para eso se requiere coraje, decisión política y consenso.